SURAT PERMOHONAN DAN SURAT PERNYATAAN MAMPU MENGOPERASIONALKAN KOMPUTER
Banyuurip, 28 Februari 2018
Perihal :
Surat Permohonan
Kepada
Yth
Tim Seleksi Calon Perangkat Desa
Desa
Banyuurip Tahun 2018
Di_
Banyuurip
Dengan
Hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Lengkap
: Fahrin Nisa’
Tempat
dan Tanggal Lahir : Gresik, 06 Juli 1994
Jenis
Kelamin
: Perempuan
Alamat
Lengkap
: Banyulegi RT 001/RW 006 Desa Banyuurip Kecamatan
Ujungpangkah Kabupaten Gresik
Bersama
ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat sebagai Perangkat Desa di Desa
Banyuurip Kecamatan Ujungpangkah Kabupaten Gresik.
Sebagai
persyaratan kelengkapan permohonan, bersama ini saya lampirkan:
1.
Surat
pernyataan Bertaqwa kepada tuhan Yanga Maha Esa (bermetrai 6.000).
2.
Surat
pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Republik Indonesia Tahun 1945, memelihara keutuhan negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika (bermetrai 6.000).
3.
Foto Kopi
ijazah Pendidikan formal dari tingkat Dasar sampai Ijazah terakhir yang
dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
4.
Foto Kopi
Akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisir yang Pejabat
berwenang.
5.
Foto Kopi
Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir camat.
6.
Surat
keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau aparat kesehatan yang berwenang.
7.
Surat
keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian (SKCK) dar kepolisian.
8.
Surat pernyataan
bersedia dicalonkan menjadi Perangkat Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan
dan bermaterai cukup sebanyak 2 lembar
9.
Pas foto
berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar
10.
Surat
pernyataan tidak pernah melakukan perbuatan tercela dalam norma adat istiadat (bermetrai
6.000)
11.
Sertifikat
pelatihan komputer/ surat pernyataan mampu mengoperasikan komputer atau
bersedia meningkatkan kemampuan mengoperasikan komputer (bermetrai 6.000)
Demikian
surat permohonan ini saya buat sebagai persyaratan melamar calon Sekretaris
Desa di Desa Banyuurip Kecamatan Ujungpangkah Kabupaten Gresik. Atas perhatian
Bapak saya sampaikan rasa hormat dan terima kasih
Hormat
saya
............................................
SURAT
PERNYATAAN MAMPU MENGOPERASIONALKAN KOMPUTER
Yang
bertanda tangan di bawah ini saya:
N a m a : Fahrin Nisa’
Tempat/ Tgl
Lahir : Gresik, 06 Juli 1994
Pendidikan : S1 Biologi
Tempat
Tinggal : Banyulegi RT
001/RW 006 Desa Banyuurip Kecamatan Ujungpangkah
Kabupaten
Gresik
Dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa sayamampu mengoperasikan computer untuk program MS. Office.
Demikian surat pernyataan ini
saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun
dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka
saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Banyuurip,
28 Februari 2018
Yang
Membuat Pernyataan
..................................................
SURAT
PERNYATAAN
TIDAK
PERNAH MELAKUKAN PERBUATAN TERCELA DALAM
NORMA ADAD
ISTIADAT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama :
Fahrin Nisa’
Tempat / tanggal lahir : Gresik, 29 Juli 1994
Jenis kelamin :
Perempuan
Pendidikan tertinggi :
S1 PAI
Agama :
Islam
Alamat :
Banyulegi RT 001/RW 006 Desa Banyuurip Kecamatan
Ujungpangkah Kabupaten Gresik
Dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah melakukan perbuatan
tercela dalam norma adad istiadat.
Demikian
pernyataan surat ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Banyuurip,
20 Februari 2018
Yang
membuat pernyataan
..................................................
Comments
Post a Comment